地域密着サービス事業所の指定・更新・変更等(令和6年4月1日以降)
指定地域密着型サービス事業所等第1号様式及び付表
- 第1号様式:指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 [Excel|25KB]
- 付表1:夜間対応型訪問介護事業所 [Excel|40.2KB]
- 付表2-1:認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excel|52.8KB]
- 付表2-2:認知症対応型通所介護(共用型) [Excel|56.6KB]
- 付表3:小規模多機能型居宅介護事業所 [Excel|56.7KB]
- 付表4:認知症対応型共同生活介護事業所 [Excel|41.1KB]
- 付表5:地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excel|43.1KB]
- 付表6:地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 [Excel|49.2KB]
- 付表7:定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excel|33.3KB]
- 付表8:複合型サービス事業所 [Excel|57.2KB]
- 付表9:地域密着型通所介護 [Excel|47.8KB]
- 付表10:居宅介護支援事業所 [Excel|33.5KB]
- 付表11:介護予防支援事業所 [Excel|37.1KB]
指定地域密着型サービス事業所等第2~5号様式
指定地域密着型サービス事業所等添付書類一覧及び参考様式
- (参考)添付書類一覧(指定申請時) [Excel|12.8KB]
- (参考)変更届への標準添付書類一覧 [Excel|20.3KB]
- (参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 [Excel|13.7KB]
- 参考様式1-1勤務表:夜間対応型訪問介護 [Excel|136.7KB]
- 参考様式1-2勤務表:認知症対応型通所介護 [Excel|239.2KB]
- 参考様式1-3勤務表:小規模多機能型居宅介護 [Excel|172.7KB]
- 参考様式1-4勤務表:認知症対応型共同生活介護 [Excel|172.4KB]
- 参考様式1-5勤務表:地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excel|153.2KB]
- 参考様式1-6勤務表:地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excel|247KB]
- 参考様式1-7勤務表:定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excel|146.8KB]
- 参考様式1-8勤務表:看護小規模多機能型居宅介護 [Excel|173.9KB]
- 参考様式1-9勤務表:地域密着型通所介護 [Excel|240.5KB]
- 参考様式1-10勤務表:療養通所介護 [Excel|227.6KB]
- 参考様式1-11勤務表:居宅介護支援 [Excel|82KB]
- 参考様式1-12勤務表:汎用 [Excel|108.9KB]
- 参考様式2:管理者経歴書 [Excel|14.7KB]
- 参考様式3:平面図 [Excel|10.1KB]
- 参考様式4:設備等一覧表 [Excel|10.9KB]
- 参考様式5:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excel|9.3KB]
- 参考様式6:誓約書 [Excel|25KB]
- 参考様式7:介護支援専門員一覧 [Excel|9.1KB]
- 参考様式8:運営推進会議の構成員 [Word|20KB]
- お問い合わせ
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保健福祉部/高齢福祉課/介護保険係
〒051-8511
室蘭市幸町1番2号
電話:0143-25-3027
FAX:0143-25-3330
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