様式第10号(第11条関係)
　	名義変更届出書	　	
年　　月　　日　
　　(あて先)室蘭市長
　　(あて先)室蘭市建築主事
住　所　　　　　　　　　　　
旧建築主　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印　
住　所　　　　　　　　　　　
新建築主　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印　
　次のとおり名義変更をしたので、室蘭市建築基準法施行細則第11条第1項の規定により届け出ます。	
建築位置	室蘭市　　　　　　町　　　　丁目　　　　番地	
確認又は許可(指定)年月日番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　号	
名義変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
理由	
※	受付欄	※	決裁欄	※	備考	
年　　月　　日	　	　

第号			
係員印			
　注　1　※印欄は、記入しないこと。
　　　2　確認済証又は許可等の通知書を添付すること。