北海道外での妊婦健診・超音波検査・新生児聴覚検査費用の一部助成について

北海道外（国内に限る）の医療機関で支払った妊婦健診・超音波検査・新生児聴覚検査費用の一部を助成する制度があります。

申請の手続きが必要ですので、下記を確認の上、受診や申請をしてください。

対象

1.妊婦健診・超音波検査

室蘭市に住民票があり、北海道外の医療機関において室蘭市が交付した妊婦一般健康診査受診票と超音波検査受診票で健診・検査を受けた妊婦

2.新生児聴覚検査

室蘭市に住民票があるまたは住民登録が予定されており、北海道外の医療機関において室蘭市が交付した新生児聴覚検査受診票で検査を受けた児

申請方法

申請に必要な以下の物をそろえて、健康推進課(保健センター3階)までお越しください。

1.各申請書

申請書をダウンロードし、必要事項を記入してください。健康推進課にも置いています。申請者は妊婦もしくは母親としてください。

• 室蘭市妊婦健康診査助成金交付申請書（PDF：50KB）
• 室蘭市妊婦健康診査助成金交付申請書（ワード：32KB）
• 室蘭市新生児聴覚検査助成金交付申請書（PDF：51KB）
• 室蘭市新生児聴覚検査助成金交付申請書（ワード：13KB）

2.申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証など)

3.母子健康手帳

新生児聴覚検査費用の申請を行う場合は、母子手帳の「出生届出済証明」欄、「新生児聴覚検査」欄の写しが必要です。

4.各受診票

(1)妊婦一般健康診査受診票・超音波検査受診票

受診票の「健康診査の結果」の記載と受診した医療機関名(助産所名)および医師名(助産師名)の記載または押印が必要です。

(2)新生児聴覚検査受診

受診票の「新生児聴覚検査の結果」の記載と受診した医療機関名および医師名の記載または押印が必要です。

(注)医師に記載してもらう際に文書料が発生する場合があります。文書料は、助成の対象にはなりませんので、医師に記載してもらう前にご確認ください。

5.領収書・明細書（原本）

領収書に妊婦健診や超音波検査、新生児聴覚検査の明記がない場合は、医療機関(助産所)に明細書を発行してもらってください。

明細書を発行できない医療機関(助産所)は、余白に健診名と検査項目、金額を記入・押印してもらってください。

6.印鑑（朱肉印）

7.振込先の通帳の写し(金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が分かる部分)

通帳は申請者(妊婦もしくは母親)名義のものとしてください。

申請時期

最後の受診日から1年以内

注意事項

助成額は、各回の受診票分で上限があります。健診料・検査料が助成金額に満たない時は、その額を上限とします。

受診票等に必要事項が記載されていない場合は、助成の対象となりません。受診の際は、医師に必ず記載していただくようお願いします。