高額療養費について

高額療養費の支給

突然のけがや長期入院などで、一定額を超える高額な費用を支払わなければならなくなった時、申請して認められれば、自己負担限度額を超えた分の金額が支給されます。ただし、70歳未満のかたと70歳以上のかたの自己負担限度額は異なります。

70歳未満の場合

自己負担限度額の計算方法

1. 月の1日から末日まで、暦日ごとの受診について計算します。
2. 医療機関ごとに入院、外来、歯科に分け、処方せん交付の調剤薬局分を含めて計算します。
3. 入院時の食事代標準負担額や保険診療外の差額ベット料などは除きます。
4. 基準額（21,000円）以上のものを合計します。
5. 後期高齢者医療制度のかたについては、国民健康保険の高額療養費の対象とはなりません。

区分	総所得金額等	自己負担限度額	4回目以降の自己負担限度額
ア	901万円超	252,600円 (医療費が842,000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント加算)	140,100円
イ	600万円超901万円以下	167,400円 (医療費が558,000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント加算)	93,000円
ウ	210万円超600万円以下	80,100円 (医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント加算)	44,400円
エ	210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税	35,400円	24,600円

1ヶ月の自己負担限度額が限度額を超えた場合

同じ人が同じ月内に、同一の医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

同じ世帯内で同じ月に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合わせて限度額を超えた分が支給されます。

高額療養費の支給を4回以上受けたとき

過去12ヶ月以内に、同じ世帯で4回以上高額療養費の支給を受けたとき、4回目からは4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

高額な治療を長期間受ける必要があるとき

高額な治療を継続して行なう、血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、申請により交付される「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、毎月の自己負担限度額は10,000円までとなります。（上位所得者で人工透析が必要な慢性腎不全の人は20,000円）

70歳以上の場合

自己負担限度額の計算方法

1. 月の1日から末日まで、暦日ごとの受診について計算します。
2. 外来は個人単位で合計し、「外来の限度額」を適用します。
3. 入院を含む自己負担額は世帯単位（70歳以上）で合計します。
4. 医療機関、入院、外来、歯科の区別はなく、調剤薬局を含めて小額の自己負担額も合計します。
5. 入院時の食事代標準負担額や保険診療外の差額ベット料などは除きます。
6. 後期高齢者医療制度のかたについては、国民健康保険の高額療養費の対象とはなりません。

（平成30年8月1日から）

対象者		外来のみ(個人単位)	入院+外来(世帯単位)
1.現役並み所得者 課税所得690万円以上(現役III)		252,600円(医療費が842,000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント加算) (4回目以降：140,100円)
2.現役並み所得者 課税所得380万円以上(現役II)		167,400円(医療費が558,000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント加算) (4回目以降：93,000円)
3.現役並み所得者 課税所得145万円以上(現役I)(注1)		80,100円(医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント加算) (4回目以降：44,400円)
一般		18,000円 (年間上限額：144,000円)	57,600円 (4回目以降：44,400円)
非課税(区分II)(注2)		8,000円	24,600円
非課税(区分I)(注3)		8,000円	15,000円

(注1)現役並み所得者とは、70歳以上で基準所得（課税所得145万円）以上のかたがいる世帯にあたります。（単身世帯年収383万円以上、2人以上世帯年収520万円以上）

(注2)区分IIとは、世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税（区分I以外）のかたです。

(注3)区分Iとは、世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税で、世帯の各収入から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となるかたです。

同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

同じ世帯内で同じ月に個人単位で外来の限度額をまとめ、その後外来と入院を合わせた世帯単位の自己負担限度額を適用します。

70歳未満と70歳以上が同じ世帯にいる場合

70歳未満のかたと70歳以上のかたがいる世帯では、同一月にそれぞれに自己負担額がある場合には、世帯で合算して高額療養費が支給されます。

1. 70歳未満のかたと70歳以上のかたとに分けて計算します。
2. 70歳以上のかたは、個人単位で外来の限度額をまとめ、その後外来と入院を合わせた世帯単位の自己負担限度額を適用します。
3. 2に70歳未満のかたの合算対象基準額を合わせ、国民健康保険世帯全員での自己負担限度額を適用します。

手続きの仕方

支払いは、通常銀行振り込みとなります。また、手続きをしてから振り込まれるまで4ヶ月ほどかかり、支給日は毎月月末となります。手続きに必要なものは、国民健康保険証、印鑑、世帯主の身分証明書、世帯主の個人番号カードまたは個人番号通知カード、世帯主の口座番号、病院に支払った領収書（原本）です。

限度額適用認定証について

「限度額適用認定証」を病院窓口に提示することにより、支払いを自己負担限度額にとどめることができます。適用を受けるためには、事前に交付申請が必要です。（ただし、国民健康保険料に滞納がある世帯のかたには原則申請は認められません。）

適用を受けるために病院窓口に提示するもの

70歳未満のかた…保険証、限度額適用認定証

70歳以上の非課税世帯のかた…保険証、限度額適用認定証

（認定証を提示しませんと、「一般」限度額でのお支払いとなります。）

70歳以上の「現役並み所得者(現役I)」及び「現役並み所得者(現役II)」のかた…保険証、限度額適用認定証

70歳以上の「現役並み所得者(現役III)」及び「一般」のかた…保険証

（限度額適用認定証は必要ありません。）

平成24年4月1日より、外来診療についても限度額適用認定証が適用可能となりました。

（柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は除く。）

限度額適用認定証交付申請に必要なもの

下記のものを持参してください。

印鑑（シャチハタ以外）、国民健康保険証、

世帯主の身分証明書、世帯主の個人番号カードまたは個人番号通知カード、

過去12月以内の入院日数が90日を超える場合は、その入院期間が確認できる領収書等

（注）更新する場合には、すでに交付を受けている認定証も必要になります

(注)手続きは保険年金課給付係まで

注意事項

1. 限度額適用認定証を医療機関に提示しませんと、通常どおり一部負担金（3割）を支払いします。その場合には、後日申請により高額療養費の払い戻しを受けます。
2. 支払いした自己負担限度額が4回目以降（多数該当）に該当している場合で、後日、その差額の払い戻しが受けられる場合があります。
3. 同一病院でも入院と外来を受診した場合や、複数の病院を受診した場合などは、別々の取扱いとなりますので、それぞれで自己負担限度額を支払い、後日申請により高額療養費の払い戻しを受けます。
4. 限度額適用認定証の交付後に国民健康保険料に滞納が生じた場合には、交付した限度額適用認定証を返還させていただくことがあります。（70歳未満の低所得者の世帯の場合、返還後、「標準負担額減額認定証」（食事代の減額のみ）を新たに交付します。）
5. 有効期限が満了したあとも引き続き必要な場合には、再度申請が必要です。

計算例

70歳未満「一般、総所得金額等が210万円超、600万円以下」、総医療費100万円の入院（3割負担30万円）の場合

限度額適用認定証を提示すると、

80,100円+（1,000,000円-267,000円）×1パーセント＝窓口負担87,430円

70歳未満「住民税非課税」、同一病院で総医療費30万円の入院（3割負担9万円）と20万円の外来（3割負担6万円）の場合

限度額適用認定証を提示すると、

入院：35,400円＋外来35,400円＝窓口負担70,800円

後日申請すると、35,400円が払い戻しとなります。⇒実際の負担額35,400円

 

高額医療・高額介護の合算制度について

世帯内で国民健康保険と介護保険の両方に自己負担があり、その合計額が新たに定められた年額の自己負担限度額を超える場合、申請により認められると限度額を超える額が支給されます。