電子申請・申請書（保健福祉部高齢福祉課）

高齢福祉課

介護保険係（給付）

手続き名	申請書PDF	申請書 Word Excel	電子申請
高額介護サービス費支給申請書（委任払い用）
高額介護サービス費支給申請書（償還払い用）
委任状（高額介護サービス費）
福祉用具購入費支給申請書（委任払い用）
福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）
軽度認定者に係る福祉用具貸与申請・確認報告書
委任状（福祉用具購入及び住宅改修費用）
居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）
住宅改修が必要な理由書
居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修後）
住宅改修費支給申請書（委任払い用）
住宅改修費支給申請書（償還払い用）
住宅改修承諾書（家族用）
住宅改修承諾書（賃貸用）
利用者負担減額・免除申請書
介護保険負担限度額認定申請書
社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書
介護給付費過誤申立書

 

介護保険係（資格・賦課・徴収）

手続き名	申請書PDF	申請書 Word Excel	電子申請
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険負担割合証再交付申請書
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
特別養護老人ホーム特例入所報告書・申込理由書
介護保険料資格喪失届
過誤納金受取口座届
保険料納付証明申請書
委任状(保険料に関する申請及び受領)
保険料減免申請書
保険料減免申請書(低所得者）

 

介護認定係

手続き名	申請書PDF	申請書 Word Excel	電子申請
要介護・要支援認定申請書
要介護・要支援更新認定申請書
要介護・要支援状態区分変更認定申請書
住所移転後の要介護・要支援認定申請書
委任状（認定申請書等）
要介護認定（取下）申請書
介護予防事業対象者取消申請書
居宅サービス計画作成依頼届出書
審査会資料情報提供依頼
介護予防ケアマネジメント作成依頼届出書（事業対象者用）
総合事業対象者における一時的な区分支給限度額変更申請書・確認報告書

 

福祉総務係

手続き名	申請書PDF	申請書 Word Excel	電子申請
室蘭市生活館使用（減免）申請書
室蘭市生活館使用取消（変更）申請書