接種済証の再発行(接種後にお渡ししています)

接種後にお渡しする「接種済証」または「接種記録書」を紛失したかたに対し、申請により接種済証を再発行します。

 

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)見本

申請に必要な書類

次の書類をご用意の上、下記申請先まで郵送もしくはご来庁ください。

1. 新型コロナウイルスワクチン接種済証交付申請書（PDF：316KB）
2. 本人確認書類(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど)の写し
3. 切手を貼付した返信用封筒
4. (代理人による請求の場合)委任状【様式例】（PDF：67KB）

 

留意事項

1. 提出いただいた申請書へ接種実績を追記し、市長印を押印の上、接種済証として返送(再発行)します。
2. 接種済証の即日発行はできませんので、お急ぎのかたは早めの申請をお願いします。
3. 市外の医療機関で接種したかた等で接種実績の確認に時間がかかる場合、まれに返送(再発行)まで最大2から3か月程かかる場合がございます。

 

申請先

室蘭市役所健康推進課新型コロナワクチン係

電話：0143-41-5720

住所：〒050-0083室蘭市東町4丁目20番6号保健センター5階

 

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