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室蘭市外で定期予防接種を受けるかたへ

入院や里帰り出産などのため、室蘭市が指定する医療機関以外で予防接種を受けた場合、支払った予防接種費用を上限額の範囲内で払戻しすることができます。手続きが必要ですので、接種前にお問い合わせください。

助成対象者

室蘭市に住民登録のある人で、事前に市で発行する「予防接種実施依頼書」を持って指定医療機関以外で定期予防接種を受けた人

予防接種の種類

接種期間内に受ける定期予防接種(ヒブ、小児用肺炎球菌、B型肝炎、四種混合、BCG、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、不活化ポリオ、二種混合、ヒトパピローマウイルス)

助成金額

室蘭市が定める予防接種料金を上限とした予防接種料金の額

申請時期

事前に申請した最後の予防接種を受けてから1年以内

手続きの流れ

予防接種助成金交付(接種費用の払い戻し)のご案内(PDF:160KB)

1.予防接種実施依頼書の発行

予防接種実施依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が室蘭市にあることを明確にした書類です。

  1. 「予防接種実施依頼書発行申請書」に必要事項を記入します。申請書は健康推進課にも置いてあります。
    予防接種実施依頼書発行申請書(エクセル:40KB)
    予防接種実施依頼書発行申請書(PDF:102KB)
  2. 申請書を健康推進課へ提出します。
    窓口、郵送、ファクス、Eメールで受け付けます。
  3. 市は「予防接種実施依頼書」を発行し、ご希望の送付先へ送付します。(1週間程度かかります)

2.医療機関で予防接種を受ける

予防接種実施依頼書が届いたのを確認し、予防接種を受けます。

予防接種費用は、一度自己負担となります。領収書を必ず受け取ってください。

3.予防接種助成金交付(払い戻し)の手続き

申請に必要な以下のものをそろえて、健康推進課までお越しください。やむを得ない事情により来所が難しい場合はご相談ください。

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お問い合わせ

保健福祉部健康推進課 
住所:〒050-0083 室蘭市東町4丁目20番6号保健センター3階
電話:0143-45-6610   ファクス:0143-43-4325
Eメール:kenkou@city.muroran.lg.jp

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