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室蘭市外で高齢者対象の定期予防接種を受けるかたへ

長期入院や施設入所などのため、室蘭市が指定する医療機関以外で予防接種(高齢者対象のインフルエンザ予防接種・肺炎球菌予防接種)を受ける場合は、助成の対象になりませんので、全額自己負担となります。

ただし、予防接種が原因と思われる健康被害が万一生じた場合、予防接種健康被害救済制度に基づき、救済措置を受けることができます。事前の手続きが必要ですので、接種前にお問い合わせください。

手続きの流れ

1.予防接種実施依頼書の発行

予防接種実施依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が室蘭市にあることを明確にした書類です。

  1. 「予防接種実施依頼書発行申請書」に必要事項を記入します。申請書は健康推進課にも置いてあります。申請は、ご本人、ご家族のほか、病院や施設の担当者がおこなうことができます。
    成人における予防接種実施依頼書発行申請書(PDF:77KB)
  2. 申請書を健康推進課へ提出します。
    窓口、郵送、ファクス、Eメールで受け付けます。
  3. 市は「予防接種実施依頼書」を発行し、ご希望の送付先へ送付します。(1週間程度かかります)

2.予防接種を受ける

予防接種実施依頼書が届いたのを確認し、予防接種を受けます。

予診票の指定はありませんので、任意の様式をご使用ください。

予防接種費用は、全額自己負担となります。

3.予防接種実施の報告

予防接種を実施した医療機関または施設は予診票の原本またはコピーを健康推進課へ送付してください。

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お問い合わせ

保健福祉部健康推進課 
住所:〒050-0083 室蘭市東町4丁目20番6号保健センター3階
電話:0143-45-6610   ファクス:0143-43-4325
Eメール:kenkou@city.muroran.lg.jp

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