地域密着サービス事業所の指定・更新・変更等（R6.4.1以降）

指定地域密着型サービス事業所等第1号様式及び付表

• 第1号様式：指定地域密着型（介護予防）サービス事業所（エクセル：26KB）
• 付表1：夜間対応型訪問介護事業所（エクセル：41KB）
• 付表2-1：認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（エクセル：53KB）
• 付表2-2：認知症対応型通所介護（共用型）（エクセル：57KB）
• 付表3：小規模多機能型居宅介護事業所（エクセル：57KB）
• 付表4：認知症対応型共同生活介護事業所（エクセル：42KB）
• 付表5：地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（エクセル：44KB）
• 付表6：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所（エクセル：50KB）
• 付表7：定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（エクセル：34KB）
• 付表8：複合型サービス事業所（エクセル：58KB）
• 付表9：地域密着型通所介護（エクセル：48KB）
• 付表10：居宅介護支援事業所（エクセル：34KB）
• 付表11：介護予防支援事業所（エクセル：38KB）

指定地域密着型サービス事業所等第2～5号様式

• 第2号様式：変更届出書（エクセル：20KB）
• 第2号の2様式：再開届出書（エクセル：18KB）
• 第3号様式：廃止・休止届出（エクセル：20KB）
• 第4号様式：指定辞退届出書（エクセル：19KB）
• 第5号様式：指定更新申請書（エクセル：24KB）
• 第6号様式：指定介護予防支援委託更新申請書（エクセル：35KB）

指定地域密着型サービス事業所等添付書類一覧及び参考様式

• （参考）添付書類一覧（指定申請時）（エクセル：13KB）
• （参考）変更届への標準添付書類一覧（エクセル：21KB）
• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（エクセル：14KB）
• 参考様式1-1勤務表：夜間対応型訪問介護（エクセル：137KB）
• 参考様式1-2勤務表：認知症対応型通所介護（エクセル：240KB）
• 参考様式1-3勤務表：小規模多機能型居宅介護（エクセル：173KB）
• 参考様式1-4勤務表：認知症対応型共同生活介護（エクセル：173KB）
• 参考様式1-5勤務表：地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：154KB）
• 参考様式1-6勤務表：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：248KB）
• 参考様式1-7勤務表：定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：147KB）
• 参考様式1-8勤務表：看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：174KB）
• 参考様式1-9勤務表：地域密着型通所介護（エクセル：241KB）
• 参考様式1-10勤務表：療養通所介護（エクセル：228KB）
• 参考様式1-11勤務表：居宅介護支援（エクセル：83KB）
• 参考様式1-12勤務表：汎用（エクセル：109KB）
• 参考様式2：管理者経歴書（エクセル：15KB）
• 参考様式3：平面図（エクセル：11KB）
• 参考様式4：設備等一覧表（エクセル：11KB）
• 参考様式5：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
• 参考様式6：誓約書（エクセル：18KB）
• 参考様式7：介護支援専門員一覧（エクセル：10KB）
• 参考様式8：運営推進会議の構成員（ワード：20KB）