高額療養費について

高額療養費の支給

突然のけがや長期入院などで、一定額を超える高額な費用を支払わなければならなくなった時、申請して認められれば、自己負担限度額を超えた分の金額が支給されます。ただし、70歳未満の方と70歳以上の方の自己負担限度額は異なります。

70歳未満の場合

自己負担限度額の計算方法

1. 月の1日から末日まで、暦日ごとの受診について計算します。
2. 医療機関ごとに入院、外来、歯科に分け、処方せん交付の調剤薬局分を含めて計算します。
3. 入院時の食事代標準負担額や保険診療外の差額ベット料などは除きます。
4. 基準額（21,000円）以上のものを合計します。
5. 後期高齢者医療制度の方については、国保の高額療養費の対象とはなりません。 

課税区分	自己負担限度額	4回目以降の自己負担限度額
上位所得者（注1）	150,000円 （医療費が500,000円を超えた場合はその超えた分の1％を加算）	83,400円
一般	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1％を加算）	44,400円
住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

  (注1)上位所得者とは、国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯にあたります。

1ヶ月の自己負担限度額が限度額を超えた場合

同じ人が同じ月内に、同一の医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

同じ世帯内で同じ月に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合わせて限度額を超えた分が支給されます。

高額療養費の支給を4回以上受けたとき

過去12ヶ月以内に、同じ世帯で4回以上高額療養費の支給を受けたとき、4回目からは4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

高額な治療を長期間受ける必要があるとき

高額な治療を継続して行う、血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、申請により交付される「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、毎月の自己負担限度額は10,000円までとなります。（上位所得者で人工透析が必要な慢性腎不全の人は20,000円）

↑ページの先頭に戻る

70歳以上の場合

自己負担限度額の計算方法

1. 月の1日から末日まで、暦日ごとの受診について計算します。
2. 外来は個人単位で合計し、「外来の限度額」を適用します。
3. 入院を含む自己負担額は世帯単位（70歳以上）で合計します。
4. 医療機関、入院、外来、歯科の区別はなく、調剤薬局を含めて小額の自己負担額も合計します。
5. 入院時の食事代標準負担額や保険診療外の差額ベット料などは除きます。
6. 後期高齢者医療制度の方については、国保の高額療養費の対象とはなりません。 

課税区分	外来のみ（個人単位） 自己負担限度額	入院＋外来（世帯単位）自己負担限度額
一定以上所得者 （注1）	44,400円	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1％を加算） （4回目以降44,400円）
一般	12,000円	44,400円
住民税非課税世帯 （区分II） （注2）	8,000円	24,600円
住民税非課税世帯 （区分I） （注3）	8,000円	15,000円

(注1)一定以上所得者とは、70歳以上で基準所得（課税所得145万円）以上の方がいる世帯にあたります。（単身世帯年収383万円以上、2人以上世帯年収520万円以上）

(注2)区分IIとは、世帯主及び国保被保険者全員が住民税非課税（区分 I 以外）の方です。

(注3)区分Iとは、世帯主及び国保被保険者全員が住民税非課税で、世帯の各収入から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる方です。

同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

同じ世帯内で同じ月に個人単位で外来の限度額をまとめ、その後外来と入院を合わせた世帯単位の自己負担限度額を適用します。

↑ページの先頭に戻る

70歳未満と70歳以上が同じ世帯にいる場合

70歳未満の方と70歳以上の方がいる世帯では、同一月にそれぞれに自己負担額がある場合には、世帯で合算して高額療養費が支給されます。

1. 70歳未満の方と70歳以上の方とに分けて計算します。
2. 70歳以上の方は、個人単位で外来の限度額をまとめ、その後外来と入院を合わせた世帯単位の自己負担限度額を適用します。
3. 2に70歳未満の方の合算対象基準額を合わせ、国保世帯全員での自己負担限度額を適用します。

↑ページの先頭に戻る

手続きの仕方

支払いは、通常銀行振り込みとなります。また、手続きをしてから振り込まれるまで3ヶ月ほどかかり、支給日は毎月月末となります。手続きに必要なものは、国民健康保険証、高齢受給者証（70歳以上の方）、印鑑、病院に支払った領収書、世帯主の口座番号です。

↑ページの先頭に戻る

限度額適用認定証について

「限度額適用認定証」を病院窓口に提示することにより、支払いを自己負担限度額にとどめることができます。適用を受けるためには、事前に交付申請が必要です。（ただし、国民健康保険料に滞納がある世帯の方には原則申請は認められません。）

適用を受けるために病院窓口に提示するもの

70歳未満の方…保険証、限度額適用認定証

70歳以上の非課税世帯の方…保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証

（認定証を提示しませんと、「一般」限度額でのお支払いとなります。）

70歳以上の非課税世帯以外の方…保険証、高齢受給者証

（限度額適用認定証は必要ありません。）

平成24年4月1日より、外来診療についても限度額適用認定証が適用となります。

（柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は除く。）

（平成24年3月31日以前に交付された限度額適用認定証は、有効期限までお使いいただけます。）

限度額適用認定証交付申請に必要なもの

印鑑（国保世帯主のもの、シャチハタ以外）、国民健康保険証 

更新する場合には、すでに交付を受けている認定証

※手続きは保険年金課給付係まで

注意事項 

1. 限度額適用認定証を医療機関に提示しませんと、通常どおり一部負担金（3割）を支払いします。その場合には、後日申請により高額療養費の払い戻しを受けます。
2. 支払いした自己負担限度額が4回目以降（多数該当）に該当している場合で、後日、その差額の払い戻しが受けられる場合があります。
3. 同一病院でも入院と外来を受診した場合や、複数の病院を受診した場合などは、別々の取扱いとなりますので、それぞれで自己負担限度額を支払い、後日申請により高額療養費の払い戻しを受けます。
4. 限度額適用認定証の交付後に国民健康保険料に滞納が生じた場合には、交付した限度額適用認定証を返還させていただくことがあります。（70歳未満の低所得者の世帯の場合、返還後、「標準負担額減額認定証」（食事代の減額のみ）を新たに交付します。）
5. 有効期限が満了したあとも引き続き必要な場合には、再度申請が必要です。

計算例

70歳未満「一般」、総医療費100万円の入院（3割負担30万円）の場合

限度額適用認定証を提示すると、

80,100円+（1,000,000円-267,000円）×1％＝窓口負担87,430円

70歳以上「住民税非課税」、同一病院で総医療費30万円の入院（3割負担9万円）と20万円の外来（3割負担6万円）の場合

限度額適用認定証を提示すると、

入院：35,400円＋外来35,400円＝窓口負担70,800円

後日申請すると、35,400円が払い戻しとなります。⇒実際の負担額35,400円

↑ページの先頭に戻る

高額医療・高額介護の合算制度について

世帯内で国民健康保険と介護保険の両方に自己負担があり、その合計額が新たに定められた年額の自己負担限度額を超える場合、申請により認められると限度額を超える額が支給されます。

↑ページの先頭に戻る